Российский регион добился успехов в борьбе против туберкулеза

Орловская область успешно противостоит лекарственно устойчивым формам этого опасного заболевания

К концу 1990-х годов эпидемия туберкулеза достигла в России угрожающих размеров. Орловская область, расположенная на юго-западе страны, не была исключением. "Ситуация с туберкулезом в регионе была очень плохой, особенно с 1999 по 2000 годы", - говорит доктор Борис Казенный, главный врач орловского противотуберкулезного диспансера, который находится в столице региона - городе Орле.

ВОЗ/Е. Золотова

Как вспоминает Борис Казенный, была нарушена цепочка поставок противотуберкулезных медицинских препаратов, и в связи с этим ухудшилось и качество лечения.

"У нас не было достаточного количества основных лекарств, поэтому мы вынуждены были прописывать только один или два препарата, не соблюдая схемы лечения, - сказал Казенный Бюллетеню. – Поэтому с начала 1990-х многие из наших пациентов не были до конца пролечены и продолжали бактериовыделение".

Специалисты уже давно знают, что нерегулярное обеспечение лекарствами, а также невозможность убедиться, что пациенты закончат лечение, ведут к возникновению лекарственной устойчивости. Но в условиях снизившихся жизненных стандартов, массовой миграции населения и разваливающейся системы здравоохранения, что было характерно для посткоммунистической России, у врачей не было выбора: они должны были ограничиваться тем, что имели, то есть проводить неэффективное и неполное лечение.

Осуществление стратегии ДОТС

Начиная с 2001 года, число случаев первичного и вторичного туберкулеза в Орловской области сократилось благодаря введению рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) стратегии лечения – ДОТС, и в ноябре 2001-го было начато осуществление стратегии ДОТС-плюс – программы для диагностики и лечения форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. "Мы ввели международные диагностические и лечебные стандарты для работы с больными туберкулезом, - сказал Борис Казенный. - Благодаря всем этим мерам нам удалось стабилизировать эпидемиологическую ситуацию с туберкулезом в Орле. К 2006 году заболеваемость сократилась на 26,5%, смертность на 48,3% и уровень распространения - на 44,5%".

Под термином ДОТС первоначально подразумевалось лечение под непосредственным наблюдением коротким курсом (Directly Observed Treatment - Short Course). Сегодня короткий курс включает пять основных компонентов.

• Первый - это поддержка на правительственном уровне.
• Второй - диагностика путем микроскопии мокроты.
• Третий - 6-8 месяцев регулярного контролируемого лечения, включая прямое наблюдение за приемом лекарств, по крайней мере, в течение двух месяцев.
• Четвертый - регулярные и достаточные поставки лекарств.
• Пятый - система мониторинга за результатами лечения и оценкой выполнения программы.

В первое время Орел получал лекарства для своих программ ДОТС и ДОТС-плюс от ВОЗ. Однако сейчас за лекарственные препараты, которые для пациентов бесплатны, платит областной бюджет.

Российская Федерация в целом также достигла определенного прогресса в борьбе с этой опасной болезнью. Заболеваемость несколько сократилась: со 160 случаев на 100000 человек в 2004 году до 150-ти в 2005 году.

Но наследие тех темных дней по-прежнему ощутимо. Так, по данным отчета "Глобальная борьба с туберкулезом : наблюдение, планирование, финансирование", представленного ВОЗ в 2007 году, количество случаев устойчивых форм туберкулеза в 2004 году составляло 10% от общего числа впервые выявленных больных.

Лекарственно устойчивые формы туберкулеза

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это специфическая форма лекарственно устойчивого туберкулеза, которая возникает, когда бактерии устойчивы к изониазиду и рифампицину, двум основным противотуберкулезным препаратам. В прошлом году ВОЗ обнаружила еще более пугающую форму заболевания – это так называемая широкая лекарственная устойчивость (extensively drug-resistant или ШЛУ), которая устойчива не только к изониазиду и рифампицину, но и ко всем препаратам первой линии, а также к одному или более препаратам второй линии – канамицину, амикацину и капреомицину.

Лекарственно устойчивые формы туберкулеза лечить значительно сложнее. Если обычный курс длится около шести месяцев и не более, то лечение устойчивых форм может занять два года, и препараты второй линии, которые требуются в этом случае, стоят дороже, особенно если речь идет о такой форме, как ШЛУ. Кроме того, резервные препараты не всегда легко доступны, более токсичны, и их применение может привести к серьезным побочным реакциям.

Достижения Орловской области

Сегодня Орловская область – несомненный лидер среди многих других регионов страны по результатам борьбы с туберкулезом. В прошлом году 81% впервые выявленных больных с микроскопией мокроты плюс (это мазок на обнаружение возбудителей туберкулеза в мокроте) выздоровели, что лишь не намного ниже показателей, заданных ВОЗ (цели Стратегии борьбы с туберкулезом и Цель тысячелетия в области развития №6), где указывается цель в 85%. В любом случае это высокая планка по сравнению с общенациональным уровнем в 59% успешного лечения по стратегии ДОТС в 2004 году.

Число впервые выявленных больных методом микроскопии мокроты в учреждениях общей лечебной сети области также возросло. По словам Казенного - от 40% в 2000 году до 55% в 2006 году. Для сравнения: средний по стране уровень в 2004 году достигал лишь 30% согласно данным отчета ВОЗ 2007 года.

Борис Казенный сказал, что лишь 7-8% вновь выявленных больных в регионе имеют множественную лекарственно устойчивую форму заболевания - по сравнению с общенациональным уровнем в 10%. В 2000 году таких пациентов в области было 130, но в 2006 году их число сократилось почти вдвое – до 73-х. В последнее время количество впервые выявленных больных с лекарственной устойчивостью слегка возросло, но в основном благодаря улучшению диагностики. В прошлом году в регионе был обнаружен лишь один впервые выявленный случай туберкулеза с ШЛУ: пациентка умерла.

Строгий контроль и наблюдение за пациентами - залог успеха лечения

Залог успеха лечения, достигнутого в Орловской области, - это строгий контроль и наблюдение за пациентами, развернутые для них социальные программы, а также информационные кампании для врачей общей лечебной сети и общественности. Не так давно эксперты двух основных спонсоров программ социальной поддержки – Мирового Банка и Глобального Фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией - посетили Орел, где им продемонстрировали, как можно и нужно противостоять туберкулезу.

Курс лечения иногда требует приема множества препаратов несколько раз в день в течение нескольких месяцев. Если за пациентами не следить достаточно внимательно, многие перестают принимать лекарства, как только начинают чувствовать себя лучше.

Но лишь 3% из общего числа пациентов в Орловской области прерывают лечение, что, как сказал Казенный, "меньше, чем в любом другом российском регионе". Причина - область имеет строгую систему наблюдения за пациентами, которая позволяет убедиться, что они принимают лекарства правильно до самого конца курса.

Заместитель Бориса Казенного по методологической и организационной работе доктор Елена Кирьянова объяснила, что лечение, профилактика среди лиц, которые контактировали с больным, а также наблюдение бесплатны. При выявлении заболевания больной, как правило, госпитализируется в диспансер.

"Следующая фаза - амбулаторная, - говорит Кирьянова. – За две недели до выписки звоним районному фтизиатру и договариваемся, сможет ли он организовать такое лечение. Он же получает у нас лекарства на каждого конкретного больного. На руки пациентам они не выдаются, и если подобный факт будет обнаружен администрацией, врач будет наказан – вплоть до увольнения с работы. Только строгий контроль за приемом препаратов гарантирует соблюдение режима".

"Если больной прерывает лечение, то мы просим местного врача найти его и выяснить, в чем проблемы. В крайнем случае, посылаем собственного представителя. В качестве последней меры сообщаем районной милиции, которая может навестить пациента. Иногда появление человека в форме оказывается достаточным фактором, чтобы повлиять на больного".

"Мы также имеем право обратиться в суд, который может назначить принудительное лечение для пациентов, которые отказываются лечиться, на том основании, что они представляют собой угрозу для общества", - добавляет Казенный. Однако он считает, что "более эффективный метод – социальная поддержка больных туберкулезом".

Большинство пациентов – мужчины (около 60%). Многие из них относятся к категории социально неблагополучных. Чаще других болеют люди, имеющие проблемы с алкоголем, бывшие заключенные, безработные и бездомные. Все они, получая лечение вне стационара и при условии соблюдения режима, могут рассчитывать на бесплатную еду и гигиенические пакеты, а также на бесплатный проезд на поезде или автобусе до диспансера.

Самое страшное – не лечение, но негативное отношение людей

При поддержке ВОЗ область также планирует предоставить медицинским работникам финансовое поощрение в каждом случае эффективного выявления и лечения больного. Однако одна из самых больших трудностей при выявлении туберкулеза – даже не ошибки врачей общей лечебной сети, а несвоевременное обращение пациентов, непонимание опасности этой болезни. Тем более что больные туберкулезом в российском обществе воспринимаются как изгои.

У Ларисы, пациентки в возрасте за 30, туберкулез был диагностирован, когда она попала в больницу с пневмонией. Больше всего она боялась реакции окружающих. "Самое страшное – не лечение, но то, как воспримут мою болезнь родные, коллеги и другие люди. Проблема была именно в этом", - сказала она Бюллетеню.

Александр, другой пациент в возрасте около 20 лет, у которого обнаружили туберкулез, когда он проходил флюорографию при приеме на новую работу, был удивлен сочувственным отношением к нему людей. "Ни родственники, ни друзья, никто не проявлял ко мне враждебности, когда узнавали, что я болен".

Лариса призналась, что, хотя она уже на пути к выздоровлению, все равно страшится возвращаться домой: "Люди реагируют по-разному, но все они опасаются этой болезни". ■

Елена Золотова

Ссылки по теме