伦理学对公共卫生的促进作用

Carl H Coleman ^a, Marie-Charlotte Bouësseau ^b 和Andreas Reis ^b

卫生保健伦理学可追溯至希波克拉底、孙思邈[1] 和阿维森纳[2]所处的时代，然而“生物伦理学”领域的出现仅仅是第二次世界大战以后的事情。生物伦理学是多种因素汇合的产物。首先，纳粹集中营在囚犯身上做医学实验，使人们对于人在医学研究中的脆弱性更为关切。其次，医学技术的突飞猛进，包括生殖健康、器官移植和基因学，提出了医疗技术的目的和所存局限性方面的种种问题。第三，战后民权运动导致人们日益关注医生与患者之间的权力不平衡，以及相应增强患者掌握自己的保健决定权的需要问题。

近年来，人们一直努力扩大卫生保健伦理分析范围，使之更加直接侧重于公共卫生问题[3]。与传统上以医患关系为重点的生物伦理学相反，公共卫生伦理学重点关注的是监测和增进人口健康的措施的制定与实施。此外，公共卫生伦理学不仅仅关注保健问题，它还考虑到促进或抑制健康社会发展的结构状况。从全球观点来看，公共卫生伦理学方面的主要问题包括以下方面：

健康状况、获得保健和享有医学研究益处方面的差异。例如，有关资源分配的问题部分取决于人们的价值判断，与只会使少数人得益的拯救生命的干预措施相比，可使大多数人口的生命质量得到少量改善的方法，哪个又更为重要。

应对传染病的威胁。在控制传染病传播工作中，对个人选择权施加了限制，以维护他人的福祉。这样做的适宜性就带来了一些棘手问题。这方面的例证包括针对结核病和大流行性流感使用隔离和检疫措施。

卫生监测和监督方面的国际合作。《国际卫生条例》的实施[4]反映了各国面对突发公共卫生事件时采取集体行动的承诺。界定国家采取集体行动的义务范围，并确定如何履行这些义务，不可避免地会带来棘手的伦理难题。

低收入国家中的个体受到剥削。例如，医学研究方面的目前做法可能会使参与者面临重大风险，而对他们本人或其所在社区则无任何好处。因此，界定外国研究发起人对当地参与者的义务并使之履行义务，是一个重要的伦理问题。在器官移植领域，越来越常见的“器官移植旅游”做法使生活在贫穷中的人面临重大健康风险，同时也提出了涉及人体商品化等更为广泛的问题。

健康促进。一定程度上由于吸烟、饮食不良或缺乏锻炼等不健康行为所造成的非传染病，对公共卫生的威胁越来越大。这就提出了一个问题，即公共卫生当局应在多大程度上干预个人的健康选择。

参与、透明度和问责制。作为一个伦理问题，作决定的过程如同决定的结果一样重要。近年来，在医学研究方面，人们一直十分重视加强促进知情同意权和社会监督的系统。一旦此种系统运行到位，下一步就是发展相关机制，评价其成效。

世卫组织成立60年以来，在保护和促进全球人民健康的使命中，一直将伦理学置于核心地位。许多规划和部门，以及世卫组织各个区域办事处，都开展了伦理学方面的活动。例如，1994年，美洲区域办事处（美洲区办事处/泛美卫生组织）建立了一个生物伦理学区域规划[5],[6]。世卫组织总干事格罗•哈莱姆•布伦特兰博士于2002年创建了伦理与健康行动，该行动机制自此成为全组织范围内开展伦理活动的联络点。这包括提出有关伦理和平等获取艾滋病毒治疗的机会（与联合国艾滋病规划署联手）[7] 的指导意见，以及在发展针对大流行性流感的公共卫生应对措施方面考虑伦理因素[8]。世卫组织还与各会员国紧密合作，促进区域在伦理方面加强能力建设。例如，非洲促进生物医学研究伦理联网寻求加强非洲国家开展有效的伦理审查过程的能力[9]。

阐明合乎道德和以证据为基础的政策方案，是世卫组织的六项核心职能之一[10]。世卫组织成立60周年和《阿拉木图宣言》发表30周年，提供了一个特别的机会，使我们能够认真反思一下公共卫生领域内的伦理价值观和所提出的难题。

参考资料

1. Han MT, Shampo MA, Kyle RA. Sun Ssu-Miao (Si miao). JAMA 1981; 246: 2067- doi: 10.1001/jama.246.18.2067 pmid: 7026814.
2. Butterworth CE. Medieval Islamic philosophy and the virtue of ethics. Arabica 1987; 34: 221-50 doi: 10.1163/157005887X00298.
3. Kass NE. Public health ethics: from foundations and frameworks to justice and global public health. J Law Med Ethics 2004; 32: 232-8 doi: 10.1111/j.1748-720X.2004.tb00470.x pmid: 15301188.
4. Resolution WHA. 58.3. Revision of the International Health Regulations. In: World Health Assembly. Available from: http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_3-en.pdf [accessed on 7 July 2008].
5. Bioethics homepage. PAHO. Available from: http://www.paho.org/Spanish/bio/home.htm [accessed on 7 July 2008].
6. Lolas F. Bioethics at the Pan American Health Organization. Origins, developments, and challenges. Acta Bioethica 2006; 12: 113-9.
7. Guidance on ethics and equitable access to HIV treatment and care. Geneva: WHO & UNAIDS; 2004. Available from: http://www.who.int/ethics/Guidance%20on%20Ethics%20and%20HIV.pdf [accessed on 7 July 2008].
8. Ethical considerations in developing a public health response to pandemic influenza. Geneva: WHO; 2007. Available from: http://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CDS_EPR_GIP_2007_2c.pdf [accessed on 7 July 2008].
9. Networking for ethics on biomedical research in Africa (NEBRA): final report, 2006. Available from: http://www.trree.org/site/en_nebra.phtml [accessed on 7 July 2008].
10. Engaging for health: 11th general programme of work, 2006-2015: a global health agenda. Geneva: WHO; 2006.

撰稿

a. Seton Hall Law School, Newark, NJ, United States of America.
b. Department of Ethics, Equity, Trade and Human Rights, World Health Organization, Geneva, Switzerland.