Que faut-il pour avoir un bon système de santé ? Qu'est-ce qui rend un système de santé équitable ? Comment savoir si un système de santé fonctionne aussi bien qu'il le pourrait ? L'Assemblée mondiale de la Santé a examiné aujourd'hui les résultats de quatre tables rondes ministérielles organisées dans le courant de cette semaine pour déterminer et débattre les moyens de concevoir et de renforcer les systèmes de santé afin de répondre aux grands problèmes qui se posent.

Si les indicateurs de santé se sont améliorés dans la plupart des pays, on a constaté que la répartition de la bonne santé, aussi bien entre les pays qu'entre les groupes de population au sein de ces pays, est loin d'être équitable et que, dans certains cas, les inégalités se creusent. On a réaffirmé les avantages des soins de santé primaires, qui constituent un moyen fondamental de construire les réseaux nécessaires pour dispenser des soins aux groupes de population les plus vulnérables – souvent aussi les plus éloignés – et de remédier aux disparités qui existent entre les groupes de population.

Etant donné que les principaux déterminants de la santé, comme un logement décent, des approvisionnements alimentaires suffisants et un bon régime de sécurité sociale, ne relèvent généralement pas de la compétence du ministère de la santé, les ministres ont insisté sur le fait que la réforme des systèmes de santé implique de nombreux ministères et organismes partenaires, dont des organismes donateurs.

Si tous les ministres ont reconnu que les systèmes de santé doivent être évalués en fonction du contexte propre à chaque pays, ils ont accueilli favorablement un nouveau cadre de l'OMS conçu comme un moyen déterminant pour repérer et façonner les changements nécessaires pour améliorer la performance des systèmes de santé.

« Quels que soient les critères appliqués, il est incontestable que les systèmes de santé fonctionnent bien dans certains pays, alors qu'ils fonctionnent mal dans d'autres. Cela n'est pas simplement dû à des différences dans les recettes ou les dépenses : la performance peut varier nettement même dans des pays ayant des niveaux semblables de dépenses », a fait observer le Dr Gro Harlem Brundtland, Directeur général de l'OMS, dans son message à l'Assemblée mondiale de la Santé. « La façon dont les systèmes de santé sont conçus, gérés et financés influe sur la vie des gens et sur leurs moyens de subsistance. Ce nouveau cadre rassemble les meilleures bases factuelles disponibles à ce jour. Il montre clairement que, malgré la complexité de la question et l'imprécision des données, il est possible de se faire une bonne idée de la situation actuelle et de préparer ainsi un programme d'action passionnant pour l'avenir. Ce nouveau cadre aidera les décideurs politiques à faire des choix judicieux. Tous les pays pourront accomplir des progrès sensibles, dont les pauvres seront les principaux bénéficiaires. »

Le nouveau cadre de l'OMS met l'accent sur trois objectifs clefs des systèmes de santé :

• instaurer dans une population une bonne santé en élevant son niveau général et en améliorant sa répartition parmi la population ;
• renforcer la capacité d'un système de santé à répondre aux besoins et aux attentes d'une population ;
• veiller à l'équité des contributions financières de sorte que chaque ménage paie une part des dépenses de santé du pays proportionnelle à ses moyens.

Le rapport sur la santé dans le monde, 2000, qui sera lancé le 21 juin 2000, analyse les quatre fonctions essentielles que les systèmes de santé doivent remplir pour atteindre ces objectifs et présente pour la première fois un indice de performance des systèmes de santé nationaux. Ces fonctions consistent à : fournir des services, produire les ressources humaines et physiques qui rendent possible la prestation des services, mobiliser et mettre en commun les ressources utilisées pour payer les soins de santé, et, surtout, assurer l'administration générale, appliquer les règles du jeu et donner des orientations stratégiques à tous les intervenants.

Au cours des tables rondes, les ministres ont indiqué que l'administration générale (rôle directeur et coordonnateur) consistait notamment :

• à évaluer la situation sanitaire et la performance du système de santé afin de définir au niveau national des cibles et des stratégies prioritaires dans le domaine de la santé ;
• à garantir la couverture de toute la population en offrant un ensemble minimum de services et en réalisant, entre autres, un équilibre entre les services de santé personnels et publics ;
• à allouer les ressources nécessaires pour assurer cette couverture ;
• à réglementer le secteur de la santé (public et privé) ;
• à réorienter la formation et l'éducation des ressources humaines pour la santé ;
• à organiser la structure et les fonctions du système et des prestations de santé ;
• à promouvoir la collaboration avec les ministères et organismes compétents ; et
• à veiller à la responsabilité publique.

Les ministres ont indiqué qu'ils éprouvent de nombreuses difficultés à remplir la fonction d'administration générale, parce que :

• la légitimité du ministère de la santé est remise en question à la fois par la population et par des organismes extérieurs ;
• des éléments externes interviennent dans l'élaboration des politiques et la planification sanitaire ;
• les conditions imposées par les donateurs entrent en conflit avec les priorités nationales ;
• les partenaires extérieurs ne respectent pas les politiques nationales ;
• l'aide va à des projets et programmes plutôt qu'aux politiques du secteur sanitaire ;
• le gouvernement et ses partenaires ne s'entendent pas sur un ensemble minimum d'indicateurs permettant de mesurer la performance du système de santé ;
• les systèmes d'information sanitaire ne sont pas fiables ; et
• les différentes composantes du système de santé ne parviennent pas à respecter des normes élevées, y compris pour les soins cliniques, ni à s'efforcer continuellement d'améliorer la performance.

Le financement a été considéré comme une question importante pour tous les pays, et en particulier pour les pays en développement dont le budget national est modeste et où la proportion des crédits alloués à la santé n'offre guère ou pas du tout de souplesse. Les ministres ont reconnu qu'un système équitable ne peut être établi qu'en fonction des conditions propres à chaque pays et que les modalités varieront en fonction de facteurs tels que le niveau de pauvreté, le taux de chômage et l'aptitude à payer.

Bien que de nombreux pays aient reconnu les avantages du partage des coûts, les ministres ont relevé que l'introduction d'un plan de prépaiement risque de se heurter à plusieurs obstacles, notamment le manque d'expérience ou de capacité gestionnaire, l'absence de volonté politique, un conflit potentiel avec les politiques gouvernementales appliquées dans d'autres secteurs, et l'opposition des dispensateurs de soins et du public qui n'ont pas conscience des avantages offerts par le plan.

La question de savoir si la concurrence entre dispensateurs de soins est souhaitable ou non a fait l'objet d'un débat majeur. De nombreux ministres ont constaté que la concurrence a conduit à la fragmentation et à la duplication des services, à une mauvaise communication de l'information et à des rivalités pour l'obtention de ressources limitées. Certains craignent que la concurrence n'empêche d'améliorer la performance du système de santé, qui exige que tous les dispensateurs, publics et privés, collaborent sur la base de priorités clairement définies.

Reconnaissant l'importance capitale du développement des ressources humaines pour améliorer la qualité de la prestation des services de santé, les ministres ont indiqué qu'ils ont du mal à recruter et conserver du personnel, que la répartition des fonctions du personnel est loin d'être optimale et que la formation et l'éducation du personnel laissent à désirer.

La décentralisation des services, y compris l'autorité générale, le contrôle budgétaire et la gestion du personnel, a été considérée comme un élément clé de l'élargissement de l'accès de la population aux soins de santé, notamment au niveau du district. Tous les ministres ont admis qu'il faut utiliser des mesures de la performance basées sur des faits pour décider des interventions cliniques et pour les suivre.

Les ministres ont recensé les moyens par lesquels l'OMS pourrait soutenir le développement des systèmes de santé aux niveaux mondial et national.

• appuyer des initiatives visant à réduire la pauvreté ;
• promouvoir l'échange de données d'expérience sur le développement des systèmes de santé en tenant compte du nouveau cadre général proposé ;
• conseiller les pays sur les meilleurs modèles de financement des soins ;
• mettre au point des modèles de gestion des systèmes de santé après la décentralisation ;
• réaffirmer qu'investir dans la santé est précieux pour le développement ;
• poursuivre le dialogue avec d'autres organismes internationaux.

• renforcer le rôle que jouent les ministères de la santé dans l'administration générale, notamment l'élaboration de politiques et de plans sanitaires ;
• aider les ministères de la santé à coordonner les activités des partenaires extérieurs.